Materiais de Controle

Podemos pensar o conceito de estabilidade sobre dois aspectos:

• Estabilidade garantida pelo fabricante — desde o processo fabril, de estocagem e transporte nas condições recomendadas, até a entrega ao laboratório. Desenvolver e entregar um produto estável são compromissos do fabricante e todas as suas recomendações devem ser rigorosamente observadas.
• Estabilidade garantida pelo usuário — no armazenamento e na utilização do produto, para que preserve as características de quando produzido e assim cumpra seu papel como referência para o controle.

1.1 Reconstituição de controle liofilizado

A reconstituição é um processo muito crítico. A inexatidão do material volumétrico utilizado para reconstituir ou diluir os controles se refletirá no resultado obtido.

A utilização de solvente/diluente (água desmineralizada, solução fisiológica etc.) de qualidade comprometida, aplicada na reconstituição, pode interferir de modo imprevisível nos resultados das análises a que esse material será submetido.

Haverá variação dos resultados de controle de frasco a frasco de um mesmo lote, se a reconstituição falhar de alguma forma. Portanto, esse processo deve ser bem padronizado e realizado por pessoa capacitada e habilitada. Deve-se usar pipeta volumétrica classe A, água deionizada tipo reagente e instruções do fabricante para o processo de reconstituição.

A padronização é fundamental. Somente com processos definidos com um POP, com descrição clara de utilização da pipeta volumétrica e demais processos, pode-se ter o bom resultado.

O laboratório deve criar um POP que estabeleça as normas de armazenamento, preparação e utilização dos materiais de controle, os critérios para introdução de novos lotes de controles e reagentes e que defina os limites de controle.¹

1.2 Fracionamento e Armazenamento

O fracionamento para armazenamento propicia a racionalização do uso conforme as necessidades do laboratório, preservando a estabilidade do produto integral, especialmente para materiais armazenados congelados.

O tamanho da alíquota em cada fracionamento deve ser estabelecido pelo próprio laboratório, conforme suas necessidades de utilização, num uso racional que considera a necessidade do analisador e os custos. As alíquotas devem ser armazenadas sempre bem vedadas, nas condições definidas pelo fabricante, observando-se os diferentes tempos de estabilidade para os diferentes analitos.

Os recipientes utilizados para o armazenamento devem ser apropriados (criotubos) com o objetivo de prevenir a concentração da amostra por evaporação do solvente. Amostras mantidas em recipientes com vedação deficiente, em qualquer condição (congeladas ou não), sofrem os efeitos da concentração por evaporação do solvente. Pequenas alíquotas não devem ser armazenadas em recipientes de grandes volumes.

A identificação de cada alíquota deve ser rigorosa. Deve conter o nome do controle, o lote, o nível e a validade após reconstituição. Como fica difícil aplicar todas essas informações em recipientes pequenos, o profissional pode achar útil fazer registros em uma Tabela De → Para, onde conste uma sigla ou código relacionado aos dados ao lado.

Sigla/Código	Descrição
1LabQC	LabQualiControl nível 1 — lote: 00689, validade set 2014
2LabQC	LabQualiControl nível 2 — lote: 00674, validade set 2014

O pequeno tubo receberia a inscrição 1LabQC e o outro 2LabQC, identificando o material para o nível 1 e o do nível 2, para posicionamento correto no analisador.

1.3 Congelamento

Mais que a aparência física de material endurecido, o congelamento de diferentes preparações deve ser garantido conforme a temperatura recomendada pelo fabricante. Para se conseguir a(s) estabilidade(s) preconizadas pelo fabricante, as temperaturas de armazenamento devem ser rigorosamente respeitadas.

Muitas vezes ocorre o congelamento aparente em temperaturas maiores que as recomendadas, não havendo aí a garantia de preservação das características do material.

1.4 Descongelamento

O processo de descongelamento das amostras pode ser acelerado utilizando-se banho de água fria. Não deve ser acelerado através de aquecimento, porque pode apressar a degradação de algum componente.

Deve-se cuidar para que as amostras, após o descongelamento, sejam adequadamente homogeneizadas, evitando-se agitação excessiva nesse momento. Não usar vórtex. A homogeneização é de resultado mais difícil para pequenos volumes armazenados em pequenos recipientes. Um tubo contendo material congelado não deve ser aberto antes de adequadamente homogeneizado.

1.5 Condições da amostra na cubeta do analisador

Deve-se garantir a homogeneidade da amostra antes de sua transferência para o analisador. A utilização de amostras não homogêneas leva a resultados inadequados, propiciando erros do tipo aleatório. A presença de bolhas de ar na amostra de controle na cubeta pode fornecer resultados incorretos, com erros aleatórios (violação de regras 1:3s e R:4s).

1.6 Exposição ao ambiente

Amostras mantidas destampadas são sujeitas ao processo de evaporação, o que vai elevar as concentrações dos analitos. A intensidade da evaporação depende das condições do ambiente (baixa umidade relativa do ar) e do recipiente onde a amostra está contida (amplitude da abertura do recipiente). Ambientes bem ventilados e/ou com ar condicionado propiciam a concentração da amostra por evaporação do solvente. A corrida analítica deve ser iniciada tão logo os controles sejam destampados e colocados nas cubetas do analisador.

Evitar deixar o frasco na bancada após transferência para a cubeta. Se mantido aberto ocorre a concentração — desvio para mais, no gráfico. Se mantido fechado ocorre degradação — desvio para menos.

Resíduos de controles após utilização pelo equipamento não devem ser retornados aos frascos de origem e nem mesmo armazenados para serem reutilizados.

No planejamento para uso de materiais de controle, deve-se considerar a aquisição de volume suficiente para seis meses — ou mais, se possível — de um mesmo lote. Isso se justifica por ser fator de redução de custos, por dispensar a necessidade de se realizar com frequência a fase em preparo (valores do próprio laboratório) num processo de superposição antes de finalizar o lote em uso. Essa estratégia pode exigir planejamento junto ao fornecedor, logística para entrega parcial, ou para armazenamento pelo laboratório, além de ajustes na forma de pagamento.

Os valores de média e de desvio padrão variam de lote a lote, mesmo de um dado fabricante, o que exige nova fase em preparo para determinação dos valores do próprio laboratório. Então o laboratório terá vários frascos de materiais de um mesmo lote e é entendido que esses frascos fornecerão material com estabilidade adequada.

Estima-se que, se há padronização no processo de reconstituição de cada frasco, a variação de resultados de frasco a frasco num mesmo lote corresponde a uma pequena fração da variação total que pode ocorrer — a qual é quase inteiramente devida à imprecisão da medida.

Essa estabilidade é assegurada se a reconstituição de cada frasco obedecer a rígido padrão, realizada com o máximo de cuidado. Se houver falha na reconstituição de um frasco, perde-se a característica do produto de pouca variabilidade de frasco a frasco.

Material de controle ensaiado é o mais usual no Brasil. É fornecido com especificação de quais analitos para o que foi designado para controlar e com os chamados valores de bula, para média (valor alvo) e faixa preconizada para variação.

Para o controle interno quantitativo, estatístico, a faixa não é adequada, sendo necessário calcular o desvio padrão. O valor de desvio padrão é fundamental para a estatística e é a base de todos os programas de computador para o CIQ.

Os valores do fabricante devem ser usados apenas em etapa inicial (fase em preparo), até se determinarem os valores próprios do laboratório, uma vez que foram obtidos em condições de ambiente analítico diferentes das existentes no laboratório.

Num sistema de boa qualidade e estabilidade, a variabilidade medida pelo laboratório é menor que aquela sugerida pela faixa oferecida pelo fabricante, que é habitualmente ampla. Fazer o CIQ com limites pela faixa fornecida pelo fabricante (valores de bula) não é considerada uma boa prática, por se basear em limites que não são os do laboratório e dessa forma ser pouco sensível para detecção de erros.

O material não ensaiado difere por não apresentar os valores de média e faixa pelo fabricante. Pode ser usado de forma similar ao ensaiado, determinando-se previamente os valores do laboratório e adotando-se a partir de então os limites para o gráfico de Levey-Jennings. O uso de material não ensaiado ainda não é comum no Brasil.

A mesma forma que para uso do não ensaiado aplica-se aos materiais produzidos com pool de soro estável, o que seria uma forma alternativa. Faz-se mister garantir a estabilidade do material utilizado, o que é ponto crítico de alta relevância. Necessário destacar para pool de soro estável a necessidade de se adotarem precauções, por se estar lidando com material potencialmente infeccioso.

Com frequência nos referimos a níveis de controle ao falarmos em Controle Interno da Qualidade, e isso tem especial significado. No planejamento do CIQ o laboratório deve considerar que é importante monitorar seu sistema para que seja estável na detecção de concentrações em níveis de interesse médico. Em química clínica são empregados no mais das vezes dois níveis, sendo um no intervalo de referência e o outro no nível patológico. O documento do CLSI² sugere o mínimo de dois níveis, de modo geral, mas que outras vezes pode ser necessário nível adicional para monitorar o desempenho de forma adequada, como na hematologia.

Cada nível de controle é assegurado por um material, uma vez que estamos lidando com concentrações de analitos. Por isso são necessários dois materiais — um para cada nível — se vamos trabalhar com dois níveis. Se tomarmos como exemplo a Glicose, devemos ter um material com valor em torno de 80 mg/dl (nível 1) e outro material com valor em torno de 140 mg/dl (nível 2). Haveria então duas determinações de controle por dia para Glicose, uma na amostra de cada material.

Desenvolver o CIQ com no mínimo dois níveis possibilita maior sensibilidade do método para detecção de não conformidades, além de maior eficácia no momento de apontar o tipo de erro e a causa raiz.

Um material de controle, dependendo das substâncias incluídas em sua composição, pode exibir diferentes resultados frente a diferentes metodologias, conforme a formulação dos reagentes e equipamentos utilizados na medição.

Essas diferenças ocorrem por efeitos da matriz utilizada — material de origem humana ou outra origem —, por aditivos incorporados, pela liofilização ou outros processos utilizados em sua produção.

Considera-se que o ideal é que o material de controle tenha a mesma matriz que a espécime a ser testada. Têm sido usados materiais preparados a partir de fontes humanas, mas há citações de preferências para o uso de materiais de origem bovina, dado o potencial de riscos infecciosos com os primeiros.³

Existem outras variáveis devidas às especificidades de metodologia que obrigam o uso de materiais específicos para técnicas também específicas. Um exemplo é o que pode ocorrer com CKMB pelo método de imunoinibição, dado o refinamento da técnica. Em casos como esse, o laboratório deve adotar materiais de controle indicados pelo fabricante de reagentes.

O efeito da matriz não pode ser eliminado, mas seu impacto para a avaliação da imprecisão tende a desaparecer quando o laboratório determina seus próprios valores numa fase antes do julgamento do desempenho do sistema analítico — a chamada fase em preparo. Isso reforça a necessidade do laboratório determinar seus próprios parâmetros de média e limites e não utilizar a faixa do fabricante como referência para julgar seus sistemas.

Segundo a RDC 302 item 9.2.2 e 9.2.2.1, o laboratório pode utilizar amostras controle comerciais, regularizadas junto à ANVISA/MS, ou formas alternativas descritas na literatura desde que permitam a avaliação da precisão do sistema analítico.⁵

A escolha do fornecedor deve levar em conta diversos fatores e deve fazer parte do planejamento da qualidade. A seleção dos materiais e dos respectivos fornecedores deve pautar em análises que envolvam custos, estabilidade do material, facilidades de uso, matriz, os analitos presentes no material e a possibilidade de obtenção de um mesmo lote por grande período — se possível, por um ano.

A boa relação com o fornecedor e a previsão por parte deste para o consumo de materiais de seus clientes ajudará o mesmo a ter um planejamento de fornecimento, garantindo bom atendimento.

Alguns fornecedores oferecem serviços de análise de dados, software para o CIQ, comparações intragrupo etc. É claro que os custos do software e serviços estão agregados aos custos dos materiais adquiridos e esses "pacotes" habitualmente acarretam algum grau de aprisionamento, tornando obrigatória a aquisição de toda a linha de um mesmo fornecedor. O laboratório irá sempre julgar se esse modelo comercial é apropriado para seu CIQ, ou se será mais conveniente evitar o aprisionamento.

Os fornecedores estão em constante evolução na produção e disponibilização de materiais que possam atender as crescentes necessidades de controle dos laboratórios. A boa interação com seu fornecedor auxilia o gestor do laboratório a fazer as melhores escolhas.